Traitements

  Traitements médicamenteux maladie de Parkinson (le 29/07/2012)

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative progressive, due à une diminution progressive de la transmission dopaminergique dans les ganglions de la base. Les symptômes moteurs , à partir desquels le diagnostic est posé, sont les plus caractéristiques: rareté/lenteur des mouvements (akinésie/hypokinésie), tremblements, rigidité et réflexes posturaux perturbés. Des symptômes non moteurs tels que des troubles autonomes (entre autres hypotension orthostatique, constipation) et des problèmes psychiques (principalement dépression, symptômes psychotiques, troubles cognitifs) peuvent toutefois apparaître à tout moment de l’évolution de la maladie. Pour aucun médicament, un effet neuroprotecteur n’a été démontré. Le traitement vise donc à contrôler les symptômes et à améliorer la qualité de vie.
Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson a fait l’objet d’un article dans les Folia de mai 2003 . Le présent article propose une mise à jour, et fait la distinction suivante.
  • Le traitement au stade précoce de la maladie: les patients présentent des déficiences fonctionnelles et nécessitent un traitement symptomatique.
  • Le traitement au stade avancé de la maladie: les patients ont développé des complications motrices dues au traitement chronique par la lévodopa.
Une attention particulière est également accordée à la prise en charge des symptômes psychiques.
Pour plus de détails sur les médicaments antiparkinsoniens, entre autres en ce qui concerne leurs effets indésirables et interactions, nous vous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments (chapitre 10.6., édition 2012).

Traitement au stade précoce de la maladie 
Comme traitement initial, on peut utiliser un des médicaments suivants en monothérapie: la lévodopa (toujours en association avec un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique), un agoniste dopaminergique, un inhibiteur de la MAO-B ou un anticholinergique. Si l’on débute le traitement avec un autre médicament que la lévodopa, il faudra dans la plupart des cas y rajouter de la lévodopa au cours de l’évolution de la maladie.
  • La lévodopa est surtout considérée comme un premier choix chez les patients âgés de plus de 60 à 70 ans (selon leur condition), les patients frêles, les patients présentant une comorbidité ou des symptômes plus sévères. Il convient de limiter au maximum la dose de lévodopa afin de diminuer le risque de complications motrices (voir plus loin). La posologie est la suivante: 100 à 150 mg de lévodopa par jour en 3 prises, à augmenter progressivement en fonction de la réponse jusqu’à maximum 2 g par jour en 3 prises ou plus. Les préparations à libération prolongée ne sont pas plus efficaces que les préparations à libération normale, et ne contribuent pas à ralentir l’apparition de complications motrices; elles peuvent être utilisées le soir afin d’éviter l’akinésie nocturne.
  • Les agonistes dopaminergiques constituent surtout le premier choix chez les patients âgés de moins de 60 ans. Ils agissent plus lentement que la lévodopa et leur effet sur les symptômes moteurs est moins prononcé. La dose doit être augmentée lentement, de manière progressive. Par rapport à la lévodopa, les agonistes dopaminergiques sont associés à un risque moindre de complications motrices, mais ils provoquent davantage d’hypotension orthostatique, d’oedèmes et d’effets indésirables neuropsychiatriques [en ce qui concerne les épisodes d’endormissement soudain, voir Folia de février 2003 ; en ce qui concerne le comportement compulsif tel que la dépendance aux jeux et l’hypersexualité, voir Folia de septembre 2007 ]. La préférence est donnée au pramipexole et au ropinirole (non dérivés de l’ergot), vu qu’ils ne sont pas associés à un risque de réactions fibrotiques inflammatoires (telles qu’une valvulopathie cardiaque), comme c’est le cas avec les dérivés de l’ergot tels que la bromocriptine et le pergolide [Permax® (à base de pergolide) n’est plus disponible en Belgique]. La rotigotine, un agoniste dopaminergique non dérivé de l’ergot, disponible sous forme de dispositif transdermique, ne constitue pas un premier choix: au stade précoce de la maladie, la rotigotine s’est avérée moins efficace que le ropinirole [voir Folia de janvier 2010 ; la spécialité à base de rotigotine n’est pas remboursée par l’INAMI, situation au 01/06/2012].
  • Les inhibiteurs de la MAO-B , sélégiline et rasagiline, utilisés en monothérapie, permettent de retarder l’usage de lévodopa (selon les études, de 4 à 9 mois) ou d’en diminuer la dose actuelle. Ils sont cependant moins efficaces que la lévodopa et que les agonistes dopaminergiques. Avec la sélégiline en particulier, la formation de métabolites de type amphétamine peut induire de l’insomnie, et on évitera donc la prise en soirée. Un syndrome sérotoninergique a été rapporté dans de rares cas en cas de traitement concomitant par des substances sérotoninergiques, surtout des ISRS [voir aussi " Effets indésirables " dans l’introduction du Répertoire Commenté des Médicaments].
  • Les anticholinergiques (bipéridène, procyclidine, trihexyphénidyle) ne constituent pas des premiers choix vu leur efficacité limitée et le risque d’effets indésirables cognitifs, en particulier chez les personnes âgées (voir aussi " Effets indésirables " dans l’Introduction du Répertoire Commenté des Médicaments). Ils peuvent être utilisés chez les jeunes patients atteints de tremblements sévères et pour éviter l’hypersialorrhée associée à la maladie.
  • L’usage de l’ amantadine au stade précoce de la maladie est peu étayé et celle-ci n’a qu’une place limitée. L’amantadine n’est plus disponible en Belgique mais elle l’est dans les pays voisins.
Traitement au stade avancé :
  • Après 2 à 3 ans de traitement par la lévodopa, des complications motrices apparaissent souvent. Après 4 à 6 ans, environ 40 % des patients présentent des complications motrices; elles sont beaucoup moins fréquentes avec les agonistes dopaminergiques.
    • Aggravation de fin de dose ou wearing-off : diminution progressive et graduelle de la durée d’action d’une dose de lévodopa; les symptômes de la maladie réapparaissent avant la prise de la dose suivante, en particulier pendant la nuit ou au moment du réveil.
    • Phénomène on-off : phases imprévisibles d’amélioration de la fonction motrice (phase on) et de détérioration de la fonction motrice, accompagnée de bradykinésie et d’hypotonie (phase off).
    • Dyskinésies: mouvements involontaires dans la phase on ou lors du passage de la phase off à la phase on. Les dyskinésies se manifestent généralement lorsque les taux plasmatiques ont atteint leur point culminant, avec des concentrations cérébrales élevées en dopamine.
  • On tente de limiter les complications motrices des façons suivantes.
    • Répartition de la dose quotidienne de lévodopa en prises plus fréquentes; en cas d’aggravation de fin de dose, il peut être nécessaire d’augmenter la dose quotidienne totale et de la répartir sur 4 à 6 prises ou plus.
    • Passage à une préparation à base de lévodopa à libération prolongée, mais le bénéfice semble limité.
    • Association d’un autre antiparkinsonien à la lévodopa, en particulier un agoniste dopaminergique. L’ajout d’un agoniste dopaminergique (de préférence non dérivé de l’ergot) permet de raccourcir la phase off d’environ 1,5 heures par jour, mais les effets indésirables sont plus nombreux: dyskinésies, hypotension et hallucinations. On peut éventuellement ajouter à la lévodopa un inhibiteur de la MAO-B ou un inhibiteur de la COMT (entacapone, tolcapone). La tolcapone étant hépatotoxique, elle ne peut être utilisée qu’en cas d’échec de l’entacapone, et moyennant un contrôle régulier de la fonction hépatique. L’ajout d’un inhibiteur de la MAO-B ou d’un inhibiteur de la COMT permet de raccourcir la phase off d’environ 1 heure par jour.
    • Une préparation à base de lévodopa rapidement soluble peut être utilisée en cas de phénomène on-off pour contrecarrer la phase off ou pour prendre en charge l’action ralentie du médicament (delayed on).
  • Les anticholinergiques peuvent éventuellement être associés à la lévodopa chez les patients présentant des tremblements ou une bradykinésie réfractaires.
  • L’ amantadine est parfois proposée en association à la lévodopa pour réduire les dyskynésies, mais ceci est peu étayé.
  • L’ apomorphine est un puissant agoniste dopaminergique administré par voie sous-cutanée, de manière intermittente ou en continu au moyen d’une petite pompe à perfusion, en cas de phases off sévères et/ou fréquentes, réfractaires au traitement. L’apomorphine est disponible sous forme de médicament préfabriqué (ampoules de 5 ou 10 mg d’apomorphine/ 1 ml).
  • La lévodopa (en association à la carbidopa) est également disponible sous forme de gel intestinal administré de manière continue au moyen d’une sonde duodénale, en cas d’échec des autres traitements. Il s’agit d’un médicament coûteux avec le statut de médicament orphelin.
Prise en charge des problèmes psychiques :
Des problèmes psychiques apparaissent fréquemment au cours de l’évolution de la maladie, principalement des symptômes psychotiques (les hallucinations visuelles étant les plus fréquentes), de la dépression et des troubles cognitifs. Ces symptômes peuvent être dus en partie aux médicaments antiparkinsoniens. Outre la prise en charge des facteurs favorisants éventuels (tels que infection, déshydratation ), on s’efforcera donc aussi de diminuer la posologie des médicaments antiparkinsoniens; on essayera d’abord de diminuer progressivement les anticholinergiques et l’amantadine, ensuite éventuellement les inhibiteurs de la MAO-B et les agonistes dopaminergiques, et seulement en dernier lieu la lévodopa]. Il faut éviter d’arrêter brutalement les antiparkinsoniens en raison du risque (faible) de syndrome malin des neuroleptiques, surtout en cas d’arrêt de la lévodopa. Si malgré cela les symptômes psychiques restent gênants, un traitement médicamenteux peut être envisagé, mais l’effet en est limité.
  • Pour le traitement de la confusion aiguë et de la psychose associées à la maladie de Parkinson, seule la clozapine a une efficacité avérée sans aggravation des symptômes parkinsoniens, mais son utilisation est limitée en raison de ses effets indésirables (tels que des problèmes hématologiques et cardio-vasculaires); un traitement par la clozapine ne peut être instauré qu’en milieu spécialisé et nécessite une surveillance étroite. Pour les autres antipsychotiques étudiés (olanzapine, quétiapine, rispéridone), les données sont pauvres ou contradictoires, et une aggravation des symptômes parkinsoniens a été rapportée.
  • Il n’existe que peu de preuves de l’efficacité des antidépresseurs dans le cadre de la dépression chez des patients parkinsoniens. On ne dispose pas non plus de données claires permettant de faire un choix: les antidépresseurs tricycliques ont comme inconvénient principal leurs effets anticholinergiques et le fait qu’ils induisent une hypotension orthostatique; l’inconvénient des ISRS consiste surtout en l’aggravation potentielle des symptômes parkinsoniens en raison de leurs effets indésirables extrapyramidaux. Concernant le risque de syndrome sérotoninergique en cas d’usage concomitant avec un inhibiteur de la MAO-B, voir plus haut.
  • L’efficacité des inhibiteurs des cholinestérases dans le traitement de la démence chez les patients parkinsoniens semble limitée, et leur utilisation est limitée en raison de leurs effets indésirables tels que des tremblements et une aggravation des symptômes moteurs. 
 

EFFETS SECONDAIRES COMPULSIFS
DES MEDICATIONS DOPAMINERGIQUES


Des articles parus dans les medias outre-Atlantique suivis de la révélation par des patients des situations parfois dramatiques qu’ils vivent font état d´un lien entre certains médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson (MP) et des troubles compulsifs de type addiction aux jeux d’argents, achats excessifs et hypersexualité.

Effectivement, ces problèmes, même si peu fréquents, existent,
alors parlons-en franchement et clairement.








·        Un neurotransmetteur est un messager chimique qui transmet l’influx nerveux (électrique) d’un neurone à un autre neurone.
Son mode d’action est comparable à celui d’une clef qui tourne dans une serrure pour déclencher un mécanisme qui lui est particulier.
·        La Dopamine est l’un de ces neurotransmetteurs (une clef) au niveau du cerveau.
·        Les récepteurs (les serrures) sont spécifiques à chaque neurotransmetteur (clef).
·        La Dopamine agit sur 5 récepteurs (D1, D2, D3, D4 et D5) dont les effets diffèrent les uns des autres :
®    D1 : activité motrice et  mémoire de travail
®    D2 : motricité
®     D3 : régulation de la motivation
®    le rôle des D4 et D5 est encore mal connu.


La Dopamine et le système de récompense


·        On la trouve à divers endroits du cerveau où elle permet par son action :
®    de déclencher et de coordonner les mouvements moteurs (Locus Niger)
®    de favoriser les fonctions vitales dans le « système de récompense » (système limbique ou « cerveau des émotions »)
®    d’intégrer les informations venant des organes des sens et du système limbique pour planifier et organiser les mouvements, en prévoyant leurs conséquences (cortex préfrontal)

·        Le système de récompense est celui du plaisir cérébral des comportements liés à la nutrition et à la reproduction de l'espèce.
Il participe ainsi à la satisfaction de vivre.

·        Les substances psycho-actives (alcool, tabac, drogues) sollicitent anormalement les récepteurs de la dopamine (en particulier le D3) et donc ce circuit naturel, engendrant à terme la possibilité de son déséquilibre permanent.


La Maladie de Parkinson (MP)

·        Dans la M.P, les neurones du Locus Niger (ou substance noire) meurent de façon anormale et progressive.
Les taux de dopamine diminuent ainsi lentement au cours des années à ce niveau.
·        Les symptômes moteurs de la MP (raideur, difficulté et lenteur des mouvements, tremblement au repos) apparaissent lorsque la disparition de ces neurones est déjà conséquente.



·        Le traitement médicamenteux est le seul moyen, dans la MP, de compenser le manque de dopamine et de contrôler les symptômes moteurs de la maladie.

·        L’action de ces médicaments se fait
®    soit par apport de L-Dopa, transformée en Dopamine active dans le cerveau
®    soit en utilisant des molécules qui miment l’action de la Dopamine (agonistes dopaminergiques).

·        Les agonistes dopaminergiques sont les « clefs qui tournent dans les serrures » que sont les récepteurs de la Dopamine, déclenchant ainsi l’effet voulu.

  • Les médicaments actuellement autorisés sur le marché en France sont  classés en deux groupes :
®    Les ergopeptines          : Bromocriptine (Parlodel*), Lisuride (Dopergine*), Pergolide (Celance*).
®    Les non-ergopeptines   : Piribebil (Trivastal*),  Apomorphine (Apokinon*) , Ropinirole (Requip*) , Pramipexole (Sifrol*)

·        Chaque médicament agoniste a une action plus ou moins marquée sur chacun des types de récepteurs de la Dopamine.





  • Certains agonistes sont responsables, chez certaines personnes, d’une stimulation anormale des récepteurs dopaminergiques (en particulier D3) qui déséquilibre le système de récompense. Des troubles dits compulsifs apparaissent alors.
  • Ces troubles ont aussi été décrits sous L-Dopa.

  • La compulsion est une force intérieure totalement irrésistible qui pousse une personne à accomplir une action même s'il la désapprouve et dont la non réalisation provoque une très forte angoisse.

  • Dans le cas présent, la compulsion pousse aux jeux d’argent (loto, grattage, casino) et/ou aux achats inconsidérés et/ou à un désir sexuel exacerbé avec possible déviance.

  • Ces effets secondaires sont préjudiciables du fait de leurs conséquences personnelles, familiales et sociales, aboutissant parfois à de véritables drames avec divorce, ruine voire problèmes judiciaires.


·        Ces troubles s’accompagnent de modifications psychocomportementales et d’une souffrance psychologique très intense, avec :

1.      Au moment des accès compulsifs :
-         impression de lucidité normale
-         perte du sens auto-critique
-         perte des repères comportementaux et éducationnels habituels
-         indifférence aux conséquences de ses actes
-         excitation, hyperactivité

2.      En dehors des accès compulsifs :
-         perte de l’estime de soi
-         honte et culpabilité dévorantes par rapport aux conséquences de l’accès compulsif
-         repli sur soi même
-         dépression
-         tendance paranoïde
-         impression de dédoublement ou de fuite de personnalité à l’auto-analyse de l’accès compulsif
-         repères comportementaux et éducationnels habituels



  • Les caractéristiques de ces troubles sont les suivantes. Ils sont :

1.      peu fréquents :
évalués actuellement à environ 4% des patients traités

2.      d’installation brutale :
c'est-à-dire d’apparition rapide chez quelqu’un qui n’a aucun antécédent de conduite identique au cours de sa vie.

3.      généralement liés à une nouvelle prescription :
Le plus souvent, dans les jours ou semaines qui suivent la prise d’un nouveau type de médicament ou lors de l’augmentation de dose d’un médicament pris jusqu’à présent sans problème particulier

4.      imprévisibles :
Plus fréquents avant cinquante ans et sous agonistes purs, ces troubles peuvent cependant survenir à tout âge et chez toute personne atteinte de MP et sous dopaminergiques.

5.      inévitables :
Aucune prévention efficace n’est possible.

6.      réversibles :
La modification du traitement (diminution des doses ou changement de type de médicament) fait disparaître les symptômes en quelques jours.





  1. Type de molécule
Apparemment, certaines molécules ont une action plus prononcée sur les récepteurs D3 mais le faible nombre de cas enregistrés ne permet pas de dire de façon certaine si cette affinité est le facteur prépondérant.

  1. Dose prescrite
Le déclenchement de ces troubles n’est pas lié à une dose excessive de médications et ils surviennent même lorsque la prise médicamenteuse est  peu dosée.
Par contre, ils s’aggravent avec des augmentations de dose du médicament responsable.

  1. Fréquence et régularité des prises médicamenteuses
La variation des taux de médications au niveau des récepteurs dopaminergiques peut réaliser une stimulation intermittente dite pulsatile, au lieu d’être plus constante.
Ce facteur semble jouer un rôle non négligeable dans le déclenchement des troubles compulsifs secondaires.
De ce fait, la prescription doit être bien répartie sur la journée et la régularité des prises horairement  respectée.





  1. L’information générale

Seule la connaissance préalable de ces risques permet de les identifier dès leur apparition.
Des campagnes d’information comme celle-ci doivent être menées régulièrement et les problèmes abordés et expliqués dans les programmes d’éducation thérapeutique, les réunions associatives, les publications des associations nationales et locales.
Informez votre médecin généraliste qui n’aura peut-être pas reçu les documents spécialisés et plus destinés aux neurologues.


2. Parlez-en sans culpabilité ni tabou. C’est le silence qui peut être dangereux.

Si vous cachez votre problème à votre entourage, à votre médecin, comment peuvent-ils agir en conséquence ?
Prenez conscience de votre problème, de ce qui a changé en vous et des répercussions que votre état provoque.
Vous n’êtes pas responsable de votre sensibilité particulière au médicament en cause ni de ses effets secondaires.

Par contre, si vous laissez la situation se dégrader, les conséquences seront encore plus graves à tout niveau.
Alors n’attendez pas la catastrophe et le risque d’éventuel éclatement familial ou de poursuite judiciaire.

Présentez la situation de façon franche à votre médecin généraliste ou à votre neurologue.
Expliquez-vous clairement et sans honte.
Demandez à être reçu au plus vite car il s’agit souvent d’une urgence absolue,
N’acceptez pas un refus de vous recevoir ou de vous conseiller.
Vous êtes potentiellement en péril et éventuellement un danger pour autrui.
Vous nécessitez une assistance.


3. Prise en charge médicale

Le traitement consiste a arrêter/diminuer le médicament jugé responsable.
Le changement de prescription sera suivi de près, éventuellement en séjour hospitalier.
Les troubles disparaissent habituellement en quelques jours.

Selon les circonstances, une psychothérapie complémentaire peut s’avérer nécessaire, pour la personne atteinte et éventuellement pour son entourage immédiat.
La surveillance ultérieure tiendra toujours compte de cet antécédent, les récidives peuvent survenir, dans des conditions similaires, et même des années après.


  1. Prise en charge juridique

  • Un recours peut être nécessaire avec demande de réparation des préjudices subis, financiers comme moraux.
(Article L. 1142-22 du code de la santé publique créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé).

  • Les CRCI sont les Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation qui diligentent l'expertise après réception du dossier de recours.


  • L'ONIAM, Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales, établissement public administratif placé sous tutelle du ministère chargé de la santé, est l'organisme payeur. http://www.oniam.fr/ 



Cas particulier : le syndrome de dysrégulation de la dopamine


Cet état est plus grave que le cas commun décrit précédemment.
Il s’agit d’un tableau d’addiction aux médicaments dopaminergiques avec automédication abusive à l’origine d’un surdosage responsable
de troubles moteurs (dyskinésies) et comportementaux.
Sa fréquence est comprise entre 3 et 5% des personnes atteintes.

On retrouve très souvent :
®    une prédominance très nette chez l’homme jeune
®    des antécédents de troubles de l’humeur ou d’alcoolisme.
®    des prises d’agonistes très fréquentes et à fortes doses (<2g/j L-Dopa+++)
®    une automédication, surtout avec des formes d’action rapide comme la lévodopa dispersible ou l’apomorphine injectable
®    Dyskinésies majeures et bien tolérées, fluctuations non motrices psychiatriques
®    .État hypomaniaque
®    Idées paranoïaques
®    Comportements moteurs stéréotypés, déambulation
®    Jeux d’argent
®    Modifications de la libido, recours à la pornographie, consultation de sites X Internet ++
®    Compulsions de sucres, perte de poids récente
®    Problèmes conjugaux, problèmes relationnels,
®    Conflits avec violence verbale ou physique, difficultés professionnelles, conflits avec la hiérarchie.


La prise en charge se fait en milieu spécialisé avec diminution progressive des doses et sevrage des médications d’action rapide
Traitement approprié de l’état dépressif et de l’état paranoïaque éventuel (médicamenteux et psychothérapique).
Le risque suicidaire n’est pas à négliger et l’hospitalisation est souvent indispensable.
Surveillance rapprochée dans les suites.
La neurostimulation reste très discutée dans cette indication.


                                                                                                                                                                                 Anne Frobert, 12/03/2006



 

 

 

 

  Traiter une maladie de Parkinson

Le traitement médicamenteux d’une maladie de Parkinson repose sur les traitements antiparkisoniens propres, les psychotropes, les anxiolytiques, les  anti-dépresseurs, les myorelaxants, les antalgiques…


Les troubles digestifs induits par Lévodopa seront corrigés par dompéridone, à arrêter 8 semaines plus tard.
 Il ne faut jamais interrompre de façon brutale un traitement pro-dopaminergique, par risque de syndrome malin des neuroleptiques.

A - Phase précoce :
 A1- Retentissement moteur =nul
Pas de traitement spécifique.
 A2- Retentissement moteur modéré
Retarder autant que possible la prise de dopamine.
Patient < 60 ans : agoniste dopaminergique ou anticholinergique (si tremblements importants).
Patient > 60 ans avec troubles cognitifs : dopathérapie
 A3-Retentissement moteur important
Patient < 60 ans : agoniste dopaminergique
Patient > 70 ans : dopathérapie

B - Phase évoluée :
  La stabilisation « lune de miel » dure entre 5 et 10 ans avec des fluctuations motrices, des effets on/off, des dyskinésie
 Il faut fractionner les doses sur la journée, associer Lévodopa à un médicament pro-dopaminergique ( agoniste dopaminergique, inhibiteur de la catéchol-o-méthyl transférase, inhibiteur de la monoamine oxydase)
 En cas de tremblements handicapants : utiliser un anticholinergique.
 En cas de dyskinésies résistantes, l’amantadine (Symmetrel) est parfois efficace.

C - Phase d'échappement :
 En cas d’akinésie sévère : utiliser l’apomorphine en sous cutanée par pompe.
La neurostimulation profonde améliore les tremblements, l’akinésie et la rigidité.

D- Glossaire :
  AKINÉSIE : lenteur d'initiation des mouvements avec tendance à l'immobilité (mouvements volontaires, mouvements associés, mouvements d'ajustement postural, mouvements d'expression gestuelle et émotionnelle)
DOPATHERAPIE : Lévodopa : efficace sur les tremblements l’akinésie, la rigidité ; augmente l’espérance de vie. Donne des troubles du comportement (compulsions, jeu pathologique, exhibitionnisme, hyper sexualité),  digestifs, cardiovasculaires et des fluctuations motrices.
A prescrire avec des inhibiteurs de son métabolisme ( Comtan, Azilect, Eldepryl) : diminue les doses et les effets indésirables. Il existe des associations Lévodopa + inhibiteurs comme : Stalevo.
 
INHIBITEURS CENTRAUX DU MÉTABOLISME DE LA DOPAMINE : Comtan, Azilect, Eldepryl, ont une activité faible prescrits seuls. Ils sont utilisés en début de maladie.
 
AGONISTES DOPAMINERGIQUES : Parlodel, Requip, Mirapex,Dostinex, stimulent de façon plus régulière, permet de réduire la dose de Lévodopa, mêmes effets indésirables que Lévodopa. Il y a un risque de fibrose pleuropulmonaire, rétro-péritonéale, péricardique, ou de valvulopathies avec les dérivés ergotés.
 
ANTICHOLINERGIQUES :Akineton, Cogentin, Parsitan, Bénadryl, présentent des effets indésirables importants : constipation, sécheresse de bouche, confusion, rétension urinaire… A utiliser dans les situations spécifiques (tremblements invalidants).

 
  
 

 

 

 

 

 

 

 

DOPAMINE ET MALADIE DE PARKINSON 

Les anti parkinsoniens : 

Qui n’a jamais entendu parler de la maladie de Parkinson ? De nombreux et célèbres malades ont participé à la médiatisation de cette pathologie. A tort, on croit qu’elle se limite aux tremblements. De même, les traitements et la stratégie thérapeutique restent souvent méconnus. Doctissimo passe en revue les médicaments utilisés pour traiter cette maladie


De cause inconnue, la maladie de Parkinson est caractérisée par un affaiblissement des quantités de dopamine dans le cerveau. Ce neurotransmetteur est primordial à la communication des cellules nerveuses entre elles. Ce manque entraîne un défaut de coordination des différentes zones cérébrales impliquées dans la commande des muscles squelettiques, c’est-à-dire les muscles dits volontaires (les muscles que l’on contrôle). Aucun traitement permettant de guérir la maladie n’existe à ce jour mais il est néanmoins possible de retarder son évolution.
Du point de vue pharmacologique, il est possible d’augmenter les quantités de dopamine au niveau cérébral ou de lutter contre les conséquences de son insuffisance sur l’équilibre des grands systèmes pharmacologiques de notre corps. Les médicaments utilisés sont les antiparkinsoniens. Il existe également des traitements chirurgicaux donnant de bons résultats dans certains cas.

Les moyens d'action ne manquent pas 
Afin d'augmenter les dose de L-Dopa il existe plusieurs moyens  

- Augmenter les quantités de dopamine dans le cerveau par un apport ;
- Augmenter les quantités de dopamine dans le cerveau en diminuant sa dégradation ;
- Lutter contre les effets néfastes du déficit en dopamine.

Logiquement pour traiter la maladie de Parkinson, apporter de la dopamine semblerait être le plus approprié. Malheureusement, la dopamine ne peut être utiliser car elle ne passe pas la barrière hémato-encéphalique (BHE). On utilise donc un de ses précurseurs : la lévodopa (L-Dopa ou dihydroxyphénylalanine) afin d’augmenter la fabrication de dopamine dans le cerveau. Cette substance utilisée depuis les années 1960, passe la BHE, se transforme en dopamine, à l’endroit où elle fait défaut dans le cerveau. Dans le reste du corps, la lévodopa est détruite par une enzyme (la L-Dopadécarboxylase) qui réduit la quantité disponible pour le passage dans le cerveau. Par conséquent, la lévodopa est aujourd’hui systématiquement associée à une autre molécule (le bensérazide ou la carbidopa) chargée d’inhiber sa dégradation en bloquant la L-Dopadécarboxylase en dehors du cerveau.
Proches de la lévodopa dans le principe d’action, des molécules qui miment l’action de la dopamine ont aussi été découvertes : ce sont les agonistes dopaminergiques. Cette classe contient plusieurs produits dont l’apomorphine. Le plus souvent, ces substances sont dérivées de l’ergot de seigle, un champignon qui parasite le seigle.
de seigle, un champignon qui parasite le seigle.

 

---------------------------------------------------------------------------

AZILECT

COMMENT CA MARCHE ? 
 Le principe actif d’Azilect, la rasagiline, est un inhibiteur de la monoamine oxydase B. Il bloque l’enzyme monoamine oxydase de type B, qui dégrade le neurotransmetteur dopamine dans le cerveau. Les neurotransmetteurs sont des substances chimiques qui permettent aux cellules nerveuses de communiquer entre elles. Chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, les cellules qui produisent la dopamine commencent à mourir et la quantité de dopamine dans le cerveau baisse. Les patients perdent alors leur capacité à contrôler leurs mouvements de façon fiable. En augmentant les taux de dopamine dans les parties du cerveau qui contrôlent les mouvements et la coordination, Azilect améliore les signes et les symptômes de la maladie de Parkinson, comme la rigidité et la lenteur des mouvements.

COMMENT CELA A-T-IL ÉTÉ ÉTUDIÉ ?
Azilect a fait l’objet de trois études principales incluant au total 1 563 patients atteints de la maladie de Parkinson. Dans la première étude, deux doses différentes d’Azilect prises en mono thérapie ont été comparées à un placebo (traitement fictif) chez 404 patients au stade précoce de la maladie. Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était l’évolution des symptômes sur 26 semaines, évaluée sur une échelle standard [échelle d’évaluation unifiée pour la maladie de Parkinson, ( Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)].
Les deux autres études ont porté sur un total de 1 159 patients arrivés à un stade avancé de la maladie, pour lesquels Azilect était ajouté au traitement existant comprenant la lévodopa. Cette multithérapie a été comparée à un placebo ou à l’entacapone (autre médicament contre la maladie de Parkinson). Les études ont duré respectivement 26 et 18 semaines. Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était le temps passé en état de blocage pendant la journée, selon les indications écrites par le patient dans son journal.

QUELS SONT LES AVANTAGES DÉMONTRÉS EN COURS D’ÉTUDE ?
Azilect a été plus efficace que le placebo dans toutes les études. Dans l’étude portant sur Azilect pris en mono thérapie, les patients prenant 1 mg de médicament une fois par jour ont présenté une baisse moyenne du score UPDRS de 0,13 point sur les 26 semaines de l’étude, par rapport à une valeur de départ de 24,69. Ce résultat a été comparé à une augmentation, chez les patients sous placebo, de 4,07 points par rapport à une valeur de départ de 24,54. Une baisse du score UPDRS indique une amélioration des symptômes, alors qu’une augmentation indique une aggravation des symptômes. Utilisé en association avec la lévodopa, Azilect à une dose d’1 mg a permis de réduire la durée de l’état de blocage de façon plus importante que le placebo. Dans les deux études, les patients ayant ajouté Azilect à leur traitement ont passé en moyenne environ une heure de moins en état de blocage que ceux ayant ajouté le placebo. Une baisse similaire de la durée de l’état de blocage a été observée chez les patients traités par entacapone.

QUELS SONT LES RISQUES ASSOCIÉS 
Les effets indésirables les plus couramment observés sous Azilect (chez plus d’un patient sur 10) sont les maux de tête. Pour une description complète des effets indésirables observés sous Azilect, voir la notice.
Azilect ne doit pas être utilisé chez les personnes pouvant présenter une hypersensibilité (allergie) à la rasagiline ou à l’un des autres composants. Azilect ne doit pas être associé à d’autres inhibiteurs de la monoamine oxydase, notamment des médicaments et des préparations à base de plantes délivrés sans prescription, tels que le millepertuis. Il ne doit pas non plus être associé à la péthidine (antalgique). Un délai d’au moins 14 jours doit être respecté entre l’arrêt du traitement par Azilect et le début du traitement par un autre inhibiteur de la monoamine oxydase ou par péthidine. Azilect ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de troubles hépatiques sévères. Il n’est pas recommandé chez les patients atteints de troubles hépatiques modérés. Les patients atteints de troubles hépatiques légers doivent utiliser Azilect avec précaution et doivent arrêter le traitement si les troubles hépatiques s’aggravent.

POURQUOI LE MÉDICAMENT A-T-IL ÉTÉ APPROUVÉ
Le comité des médicaments à usage humain (CHMP) a estimé que les bénéfices d’Azilect sont supérieurs à ses risques pour le traitement de la maladie de Parkinson idiopathique en mono thérapie (sans lévodopa) ou en association (avec lévodopa) chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose. Le comité a recommandé l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché pour Azilect


------------------------------------------------------------------------------------------------------


Ce dossier est a votre disposition a titre d information générale. Il ne peut en aucun cas remplacer une consultation avec un professionnel de santé

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Il est possible d atténuer les symptômes par la prise de médicaments, mais aussi en suivant certaines mesures liées a l hygiéne de vie.

  •  Garder une activité physique régulière: il est très important de rester actif physiquement. Faire de l exercice régulièrement augmente la mobilité et la coordination des mouvements. Le médecin peut vous suggérer un programme d exercices spécifiques, mais toutes les formes d activité physique sont bonnes : la marche, le jardinage etc ...
  • Avoir une alimentation adaptée a l évolution de la maladie : lutter contre la constipation en mangeant des légumes, fruits et céréales riches en fibres, boire beaucoup.
  • Avoir une vie équilibrée : bien dormir, s aménager des temps de repos.
  • Le traitement doit être pris selon les recommandations du médecin : il faut en particulier respecter les horaires de prises des médicaments.
liste des agonistes dopaminergiques :

  1. Apomorphine : Apokinon
  2. Bromocriptine : Parlodel
  3. Pramipexol : Sifrol
  4. Ropinirol : Réquip 
  5. Rotigotine : Neupro, patch transdermique

LEVODOPA :

La Lévodopa (L-Dopa) est le traitement de référence dans la maladie de Parkinson, dans les cas ou les symptômes sont une lenteur des mouvements et une raideur musculaire.
Ce médicament augmente la concentration de dopamine dans le corps situé au niveau du cerveau, cr la L-Dopa se transforme en dopamine dans le cerveau. Elle est souvent administrée a doses croissantes, en commençant par une petite dose jusqu'à atteindre le minimum nécessaire pour diminuer ou supprimer les symptômes.
Le principal effet secondaire de la L-Dopa est l apparition du phénomène ON/OFF qui se manifeste en général après plusieurs années de traitement. (voir article symptômes phase ON et OFF)

Liste L-Dopa
  • Modopar
  • Sinemet
  • Stalevo (Sinemet +Entacapon)
  • Duodopa (L-Dopa + Carbidopa gel)
                                                                               
_________________________________________________________________________________


EFFETS SECONDAIRES IRRÉVERSIBLES DE LA L-DOPA
                        

Dès sa toute première administration, la L-Dopa (ou lévodopa), précurseur de la dopamine (1), qui est le traitement le plus fréquemment utilisé pour la maladie de Parkinson, induit des modifications cérébrales irréversibles, selon des chercheurs du laboratoire "Mouvement, adaptation, cognition.


Ces travaux, publiés le 13 février dans Plos One, ouvrent la voie vers de nouvelles cibles thérapeutiques qui permettraient de continuer à utiliser la L-Dopa, tout en évitant l'apparition de ses effets secondaires.

Le syndrome parkinsonien est une affection neuro-dégénérative liée à la disparition lente et progressive des neurones produisant la dopamine. La diminution de dopamine qui en résulte est à l'origine des symptômes, notamment moteurs, de la maladie. La L-Dopa vise à compenser le manque en dopamine. Elle intervient également sur d'autres neurotransmetteurs tels que la noradrénaline et la sérotonine qui sont aussi affectés par la maladie.

Mais ce traitement a des effets secondaires importants, dont les dyskinésies (mouvements incontrôlés et involontaires). Les patients ainsi traités voient donc disparaître leurs symptômes parkinsoniens mais connaissent de plus en plus de difficultés à rester debout voire même assis.

Le groupe de recherche, en collaboration avec des chercheurs suédois et anglais, s’est alors penché sur les événements responsables du passage d’une réponse “correcte“ à la L-Dopa (correction des troubles moteurs parkinsoniens) à une réponse “incorrecte”, à savoir l’apparition de troubles secondaires indésirables.

Malgré une réponse normale du cerveau à une première administration de L-Dopa, les chercheurs ont démontré qu’une heure après la première absorption de ce médicament par des primates, des transformations irrémédiables s’étaient déjà opérées au niveau de la machinerie « protéique » cérébrale.

Sachant qu’après 4 à 5 mois de traitement, seule une partie de la population animale développe des effets secondaires (dyskinésies), les chercheurs ont identifié les protéines distinguant ces deux populations. Ce résultat important leur permet de sélectionner un certain nombre de cibles thérapeutiques potentielles.

DES SYMPTÔMES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX DANS 40 % DES CAS : 

Jusqu'à 40% des personnes souffrant de la maladie de Parkinson développent des symptômes psychiatriques qui touchent la pensée, le comportement et le jugement. Et, selon un sondage en ligne, plusieurs d'entre elles ainsi que les personnes qui en prennent soin ne seraient pas préparées à cette éventualité.

À mesure que la maladie progresse, les personnes atteintes peuvent connaître des symptômes qui constituent ce qui a été appelé la psychose parkinsonienne.

Dans les stades plus avancés de la maladie, ces symptômes incluent des hallucinations et des délires paranoïaques. Les malades deviennent très méfiants, même envers leurs amis les plus proches et les membres de leur famille. L'apparition de ces symptômes représente un tournant majeur dans l'évolution de la maladie.

"Alors qu'il est difficile de composer avec les symptômes physiques de la maladie, les changements dans la pensée, les comportements et le jugement mettent à rude épreuve les liens entre les malades et les personnes qui en prennent soin", dit Bernard Ravina de l'Université de Rochester (New York).

Selon une enquête en ligne menée par MediciGlobal, plus d'un tiers des personnes qui prennent soin d'un malade parkinsonien ne sont pas conscientes que ces changements peuvent accompagner la maladie.

Selon Dr. Ravina, "ce sont les symptômes non-physiques de la maladie qui sont souvent les plus dévastateurs pour le malade et la personne qui en prend soin. À mesure que la santé mentale du malade se détériore, la famille doit souvent pendre la décision douloureuse de placer le malade dans un établissement de soin".

Ces symptômes sont souvent traités avec des médicaments antipsychotiques puissants même si ces médicaments ont parfois de sérieux effets secondaires, particulièrement chez les personnes âgées, incluant une détérioration supplémentaire des habiletés motrices, une somnolence excessive, une augmentation des infections, des accidents vasculaires cérébraux, et la mort soudaine chez certains patients. Il y a un grand besoin pour de meilleures options de traitement, dit Dr. Ravi

ADDICTIONS ASSOCIÉES A CERTAINS MÉDICAMENTS :

Une personne sur 6 recevant certains médicaments pour le traitement de la maladie de Parkinson développe de nouveaux comportements potentiellement destructeurs, notamment le jeu compulsif et l'hypersexualité, selon une récente étude américaine publiée dans la revue Mayo Clinic Proceedings.

Cette classe de médicaments, les agonistes de la dopamine (ou agonistes dopaminergiques) (1), inclut notamment le pramipexole (Sifrol ou Mirapex) et le ropinirole (Requip).

Ces médicaments sont couramment utilisés pour le traitement de la maladie de Parkinson et, en doses plus faibles, pour le traitement du syndrome des jambes sans repos
J. Michael Bostwick et ses collègues de la Clinique Mayo ont analysé les dossiers médicaux de 267 personnes atteintes de la maladie. Parmi celles-ci, 66 prenaient des médicaments agonistes dopaminergiques; 38 les prenaient aux doses thérapeutiques recommandées et 28 à des doses inférieures. Sur les 38 personnes prenant les doses thérapeutiques, 7 présentaient des comportements de jeu compulsif et d'hypersexualité. Aucune autre personne atteinte de la maladie n'a développé ces troubles, incluant les 28 personnes qui prenaient les médicaments en doses inférieures aux doses thérapeutiques recommandées. Aucune des 178 personnes traitées avec les médicaments courants pour la maladie tels que le carbidopa/levodopa - ou L-Dopa (Sinemet) n'a développé ces troubles. "Il est très important que les médecins prescrivant les médicaments agonistes de la dopamine informent les patients ainsi que leurs familles des effets secondaires potentiels. La survenue de ces effets peut être insidieuse et passer inaperçue jusqu'à ce que les problèmes sérieux se développent",
                ___________________________________________________

LES DEUX FACES DU MEDICAMENT STALEVO :

Le Stalevo est un traitement médicamenteux qui aide à contrôler les symptômes liés à l’évolution de la maladie de Parkinson. Toutefois, comme tout médicament anti Parkinson, il est possible de voir surgir des effets indésirables.

Comment agit le stalevo 
Le Stalevo est un médicament dopaminergique qui stimule la production de dopamine, permettant ainsi de combler le déficit en dopamine caractérisant la maladie de Parkinson. Parmi ses principes actifs, on retrouve la lévodopa (substance qui se transforme en dopamine dans le cerveau), l’entacapone et la carbidopa. Soumis à prescription médicale, ce médicament dopaminergique aide aussi à réduire les troubles moteurs de la maladie réduire les troubles moteurs de la maladie, tels que la rigidité et les tremblements.

Les effets secondaires du stalevo
Il est bien entendu efficace, mais pas sans effets secondaires. En début de traitement, il est possible de voir surgir des nausées, de la diarrhée et des vomissements. Provoquant aussi la somnolence, il est recommandé aux usagers de la route d’éviter de conduire en cas de prise de ce médicament.
Parmi les autres effets indésirables figurent aussi les troubles psychiques (dépression, psychose, troubles de mémoire, hallucinations, confusion mentale), les douleurs abdominales, les étourdissements, la sécheresse buccale, les troubles visuels et urinaires.
Dans de très rares cas, il est probable de voir apparaître chez le patient une éruption cutanée ou une anorexie.

               _____________________________________________________________

TROUBLES DU CONTRÔLE DES IMPULSIONS

La maladie de Parkinson et son traitement sont à l'origine de nombreuses complications thymiques, cognitives, comportementales et neuropsychiatriques.
L'origine de ces troubles est due, soit à l’évolution naturelle de la maladie (anxiété, dépression, apathie, troubles comportementaux du sommeil REM, démence), soit à des effets collatéraux des interventions thérapeutiques, soit à une combinaison des deux.
Ces effets secondaires sont fréquents, connues de longue date et surviennent fréquemment en cas de sur dosage. A ces manifestations s'ajoutent parfois aussi :des cauchemars intenses, une impression de présence, des illusions et des hallucinations typiquement visuelles, des comportements répétitifs d’allure compulsive,

un délire habituellement à consonance paranoïde et un état confusionnel. D’autres sont moins courantes, n’ont été identifiées que plus récemment et semblent liées à l’utilisation de certaines classes médicamenteuses. (agonistes dopaminergique)

Parmi ces manifestations, certains troubles du contrôle des impulsions (TCI) font actuellement l’objet d’une attention considérable. En raison des conséquences extrêmes auxquelles les patients concernés peuvent être exposés. Il peut s’agir d’une attirance pathologique pour les jeux d’argent (jeu pathologique – JP) D'une envie incontrôlée à faire des achats multiples, inutiles et coûteux (achats compulsifs), des pratiques sexuelles exacerbées pouvant déboucher sur des actes inadéquats, voire des déviances sexuelles (hypersexualité), des comportements addictifs à certains loisirs (bricolage, sport, internet), des troubles du comportement alimentaire de type boulimique, ou d’autres troubles comportementaux à caractère répétitif et compulsif .

Ces TCI semblent avoir été longtemps sous-estimés, voire ignorés et ils pourraient être plus fréquents que ne le laissent penser les données épidémiologiques actuellement à disposition.

Ces troubles sont souvent non évoquées par le malade (sentiment de honte).
De plus en plus fréquemment les neurologues questionnent  les patients a ce sujet lors des consultations;
Toutefois, étant donné que ces consultations sont trop éloignées les unes des autres,  il est impératif que vous en parliez le plus rapidement possible a votre médecin généraliste, vos proches ou tous professionnel de santé qui intervient auprès de vous

   _________________________________________________________________


OPTIMISER VOTRE TRAITEMENT :

Bien le prendre :

Il est important de respecter les horaires de prises de votre traitement. (en premier lieu pour éviter les troubles des mouvements, dyskinésies)
Évidemment, pas à la minute près, mais essayer de claquer les prises sur votre rythme de vie, cela permet une meilleure intégration au quotidien.  
Votre traitement doit répondre à vos besoins en fonction de vos activités. Par exemple : être bien le matin pour faire ses courses, le ménage ou passer une bonne soirée pour participer a des réunions familiales ou amicales, sorties, concert, resto etc...

Lorsque vous consulter un nouveau médecin :

- N'oublier de lui présenter vos ordonnances et prescriptions, certains médicaments spnt contre-indiquées et peuvent annuler l'effet des antiparkinsoniens
- Pas d"arrêt subit de votre propre chef, l'arrêt doit se faire progressivement et sous le contrôle du médecin.
- Si vous avez oublié de prendre votre traitement, ne prenez surtout pas une double dose .

Il y a un certain temps entre la prise du médicament et son efficacité. Ce délai varie aussi en fonction de la présentation, gélules, comprimés, etc...
 Vous pouvez ressentir une aggravation des signes moteurs au moment de la prise du traitement; c'est l'effet de la dernière dose qui s'estompe et celui de la nouvelle qui n'a pas commencé de faire effet.
En général, il faut une demi heure pour retrouver une activité normale. Cela varie d'un patient a l'autre.

LES RÈGLES A RESPECTER :

Respecter la forme du médicament, ne pas ouvrir les gélules, ne pas les écraser, ni croquer ou faire fondre les formes LP. En revanche, faire fondre dans un peu d’eau les formes dispersibles.

Respecter les horaires, au début de la maladie, les horaires peuvent être un peu élastiques, pour la période de maladie plus évoluée, le respect des horaires permet d’établir un rythme pour l’organisme, de préciser les mécanismes des fluctuations et de mieux ajuster le traitement.

Ne pas sur doser  


Les médicaments ne doivent être pris ni ponctuellement ni « en préventif ». Le surdosage du matin entraîne souvent un blocage au début de l’après-midi (les récepteurs dopaminergiques sont trop stimulés ou saturés). Certains patients se sur dosent en pensant que les mouvements anormaux sont liés à un sous-dosage (parfois confondus avec un « tremblement »). S’il existe des blocages nombreux et importants dans la journée, il convient  de mettre en place et d’étudier avec le neurologue une feuille de surveillance, afin de modifier la dose, le contenu ou le nombre de prises médicamenteuses.

 En cas se soirée ou d’efforts supplémentaires 

La L-Dopa ou l’agoniste peut être augmenté ponctuellement sous la forme d’une prise supplémentaire dans la soirée et ce, avec l’accord de votre médecin. En cas de doute pour une soirée et surtout en cas de voyage, posez la question à votre neurologue. Il vous avisera de la démarche à suivre.

La prise la nuit de la L-Dopa ou en cas d'oubli

Vous rencontrerez parfois des situations problématiques dans la prise des médicaments la nuit  ou d'oubli dans la journée. Parlez en a votre neurologue, il est le seul habilité  a vous conseiller.


Si une anesthésie est nécessaire  

 Il faut signaler votre traitement complet à l’anesthésiste. Le traitement sera repris après l’intervention et au réveil. L’arrêt brutal prolongé est quelquefois mal supporté. Aucune raison n’impose la diminution des doses en postopératoire ou dans la maison de repos, excepté si des dyskinésies apparaissent. Quelques semaines après l’intervention, il peut être utile de rééquilibrer le traitement.

En cas d'arrêt du traitement 


Pas d’arrêt de traitement impromptu ; l’arrêt comme la reprise doivent se faire très progressivement.

Ne pas prendre de neuroleptiques 

Les neuroleptiques provoquent l’inefficacité du traitement et une gêne motrice importante. Chez les non parkinsoniens, ils peuvent parfois déclencher un syndrome parkinsonien car ils bloquent les récepteurs dopaminergiques.
Il est à noter que certains médicaments (hypnotiques, neuroleptiques ainsi que certains antidépresseurs) peuvent entraîner des symptômes ressemblant à la maladie de Parkinson et nommés « syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques », syndrome qui disparaît après l’arrêt de ce traitement. Si vous prenez des neuroleptiques, il est donc impératif d’en parler à votre médecin.

Les prises par rapport aux repas 

Il est recommandé de prendre le traitement avant les repas. Le médicament sera alors mieux absorbé puisqu’il n’y aura pas de compétition avec les aliments.

Cependant, si le traitement provoque des nausées ou des brûlures d’estomac, votre médecin peut vous recommander de prendre certains traitements pendant le repas.

En cas de nausées rebelles, un anti-nauséeux peut être prescrit. Il sera alors pris 30 minutes avant le repas. Surtout ne pas arrêter le traitement à cause des nausées (vous perdriez toute l’efficacité du traitement). Parlez-en à votre médecin, il vous conseillera des anti-nauséeux qui vous permettront de réduire ces nausées.
Si votre médecin vous a prescrit des médicaments qui facilitent la motricité digestive en même temps que votre traitement anti-parkinsonien, ceux-ci peuvent renforcer l’efficacité et la rapidité d’absorption du traitement.

Traitement et alimentation 

Le traitement antiparkinsonien entre en compétition lors de son absorption avec les acides aminés contenus dans les protéines des aliments, en particulier la viande. Votre médecin peut dans certains cas vous prescrire un régime décalé en protéines (limitant l’apport de viande, œufs, poisson... durant la journée - Attention également aux laitages qui contiennent beaucoup de protéines). Ce régime consiste donc à limiter l’apport en protéines au petit déjeuner et au déjeuner et d’en prendre exclusivement durant le repas du soir et dans la soirée. Ce régime ne peut être conseillé que sur avis médical, ne s’adressant principalement qu’à certains patients présentant des fluctuations d’efficacité du traitement et difficiles à contrôler. Si vous avez un doute par rapport à vos repas, il est essentiel d’en parler à votre médecin. Il vous conseillera la démarche à suivre. 
Mais attention à garder une alimentation saine et équilibrée pour ne pas maigrir.

De manière générale, on conseille de faire des repas légers et plusieurs collations dans la journée. Vous pouvez bien entendu manger de la viande, à condition de prendre le traitement une demi-heure avant.   


______________________________________________________


ÉDUCATION THERAPEUTIQUE :

Qu'est ce que l'éducation thérapeutique :

L'éducation thérapeutique doit permettre aux malades de vivre avec leur maladie, tout en essayant de réduire ou retarder le plus longtemps possible l'apparition des complications et en améliorant leur qualité de vie.

Selon l'OMS, l'éducation thérapeutique a pour but d'aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au lieux leur vie avec une maladie chronique.

L'éducation thérapeutique vise à aider le patient et son entourage à :
  1. comprendre sa maladie et le traitement
  2. coopérer avec les soignants
  3. vivre le plus sainement possible
  4. maintenir ou améliorer la qualité de vie
  5. prendre en charge son état de santé
  6. acquérir et maintenir les ressources nécessaires pour gérer de façon optimale sa vie avec la maladie

Ses moyens d'action :
  1. activités de sensibilisation, d'information et d'apprentissage
  2. aide psychologique et sociale
  3. accompagnement individualisé et/ou accompagnement de l'entourage ou de l'aidant si besoin
  4. suivi régulier, si nécessaire, à l'aide de consultations individuelles ou d'ateliers de groupe
  5. outils adaptés à la personne et à son niveau de compréhension
  6. prise en charge pluridisciplinaire de la personne: orientation vers d'autres intervenants selon les besoins exprimés par la personne

 Mise en place de l'éducation thérapeutique :

Article 84 de la loi hôpital, santé et territoires de 2009 

"L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins.. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférent a sa maladie."

"Les compétences nécessaires pour dispenser l 'ET sont déterminées par décrets"

"Les programmes sont conformes a un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté ministériel"

"Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local après autorisation des ARS (agences régionales de santé)"

"Ces programmes sont évalués par l'HAS "
  
"L'ARS est également chargée du contrôle du respect des dispositions des autorisations délivrées"

________________________________________________________________________

RÉCAPITULATIF DES TRAITEMENTS ANTI PARKINSONIEN. EFFICACITÉS ET  EFFETS SECONDAIRES INDÉSIRABLES DES AGONISTES DOPAMINERGIQUES  ET DE LA L-DOPA 

Traitements de la maladie de Parkinson :
1 - Buts 

Supplémenter le déficit en dopamine et/ou bloquer la transmission cholinergique, hyperactivée dans le Parkinson du fait de la levée de l'inhibition par la dopamine. Le traitement par L-dopa est un traitement symptomatique.  

2- Moyens :

- L-Dopa + inhibiteurs décarboxylase 

C'est un précurseur de la dopamine, la L-dopa, qui est utilisée car la dopamine ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique. La dopa-décarboxylase des neurones dopaminergiques restants la transforme en dopamine in situ. Les effets secondaires de la L-dopa (nausées, vomissement, hypotension) sont réduits par l'adjonction d'un inhibiteur de la décarboxylase périphérique permettant aussi une réduction des posologies.
La L-dopa+bensérazide (Modopar), et la L-dopa+carbidopa (Sinemet) sont les 2produits disponibles sur le marché. Des formes retard sont proposées depuis peu. Leur introduction est progressive sous couvert éventuel d'un antiémétique. Les troubles psychiatriques graves, un ulcère évolutif, un infarctus du myocarde récent ou une insuffisance cardiaque sont les contre-indications. La posologie quotidienne est d'environ 300-400 mg de L-dopa au début, pour atteindre 750 mg dans les formes évoluées.

Les agonistes dopaminergiques :

Ils ne nécessitent pas de transformation pour être actifs. Les plus utilisés sont le cabergoline 1 mg par jour puis augmentation de 0,5 à 1 mg/jour pendant 3 semaines pour arriver à 2 à 6 mg/jour), le pramipexol (0,375 mg/jour et augmentation progressive jusqu’à 4,5 mg/jour en trois fois par jour) et le ropinirol (0,75 mg/jour et augmentation progressive jusqu’à la dose de 15 mg/jour).
Leur durée d'action est longue et ils entraînent moins de mouvements involontaires. Mais ils sont moins puissants et induisent eux aussi des effets secondaires en rapport avec la stimulation des récepteurs dopaminergiques: troubles digestifs, hypotension, hallucinations visuelles et confusion.


- Les inhibiteurs de la COMT (Cathécol-O-Méthyltransférase)

Ces produits ne s’administrent pas en monothérapie, mais en accord avec le neurologue, comme adjuvant à la Lévodopa chez les patients suivants :
- Patients avec des symptômes fluctuants
- Patients avec des dyskinésies gênantes
- Efficacité insuffisante ou intolérance aux autres types de traitements.

Par exemple, l’entacapone 200 mg est prise chaque fois avec le comprimé de lévodopa (dose maximale 2000 mg/jour).
 Par exemple, l’entacapone 200 mg est prise chaque fois avec le comprimé de lévodopa (dose maximale 2000 mg/jour)

- Traitements alternatifs :
L’amantadine peut être prescrite en association à la dose de 100 mg par jour.
Les anticholinergiques (benztropine, Bipéridène, procyclidine) peuvent également être prescrits.

- Le traitement chirurgical et la kinésithérapie :
Il s'agit d'une technique de thalamotomie stéréotaxique, utile dans les formes tremblantes ne réagissant pas au traitement médicamenteux.
La kinésithérapie tente d'améliorer le jeu des articulations, la marche et le maintien de la posture.

De nouvelles techniques opératoires neuro-chirurgicales permettent de stimuler la production centrale de dopamine à l’aide d’une pompe connectée au niveau centrale et réglée en fonction de la demande en dopamine.

3-Indications :

  La règle est de prescrire les traitement à doses faibles de façon progressive afin d'obtenir le maximum d'amélioration sans effets secondaires.

L'institution du traitement doit être retardée jusqu'à l'apparition d'une gêne handicapant la vie quotidienne:
- Les agonistes dopaminergiques peuvent être prescrits initialement, en monothérapie ou avec du dompéridone puisque 20-30% des patients souffrent d’effets secondaires gastro-intestinaux des agonistes dopaminergiques.
- en cas d'échec, la L-Dopa peut être prescrite, associée à un inhibiteur de la décarboxylase. Ils sont généralement prescrits en 3 prises (matin, midi et 16h). La tendance actuelle est d'associer précocement un agoniste dopaminergique à la L-dopa, profitant alors de la synergie entre les 2 thérapeutiques et retardant ainsi l'apparition des complications.
- dans les formes non-contrôlables par la L-Dopa, des associations peuvent être réalisées :
L-Dopa + agoniste dopaminergique
L-Dopa + inhibiteur de la COMT
L-Dopa + inhibiteur de la COMT + agoniste dopaminergique.



4- Résultats et surveillance :

L'institution du traitement amène une véritable amélioration, parfois spectaculaire, mais au bout de 5 ans:

- 1/3 des patients est encore améliorés
- 1/3 conserve une partie du bénéfice
- 1/3 perd le bénéfice du traitement

A la longue, la durée d'action des produits se réduit progressivement et apparaît alors une aggravation en fin de dose. S'y ajoutent des irrégularités d'efficacité brusques et l'on parle d'effet on/off. Enfin, il existe parfois des fluctuations nycthémérales.

Le traitement fait alors appel aux formes d'action prolongée, à l'adjonction ou à l'augmentation des agonistes dopaminergiques, à l'association à des traitements alternatifs.
Deux types de dyskinésies sont observées en cours de traitement. Les dyskinésies de milieu de dose sont de loin les plus fréquentes: elles prennent une allure choréique et sont bien supportées. Les dyskinésies de début et de fin de dose sont beaucoup plus rares, violentes et handicapantes: la plus caractéristique est la flexion du pied matinale et douloureuse avant la première prise médicamenteuse.
La diminution et le fractionnement des doses de L-dopa est alors nécessaire.

Les hallucinations visuelles sont la conséquence du traitement par la L-dopa ou les agonistes dopaminergiques, et sont liées à la dose. Si elles sont bien supportées chez un patient par ailleurs bien équilibré, il faut savoir les négliger.
Dans les autres cas, une réduction des posologies s'impose.
L'apparition d'une confusion mentale est parfois brutale à l'occasion d'une deshydratation ou d'un épisode fébrile. Les anticholinergiques sont souvent en cause.

Le traitement est une véritable urgence: réhydratation, arrêt progressif des anticholinergiques et de tout autre thérapeutique non-indispensable, sous couverture par la L-dopa à dose modérée.
Le traitement neuro-chirurgical  représente un espoir conséquent pour les patients atteints de la maladie de Parkinson.


EFFETS INDÉSIRABLES ; Télécharger et lire la brochure pour connaitre les effets secondaires des agonistes dopaminergiques.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c825762927861b21bf308f8fa5067857.pdf


















CONSULTEZ RÉGULIÈREMENT LE SITE DE L'ASSOCIATION FRANCE PARKINSON
http://www.franceparkinson.fr/



COMMUNIQUE DU PROFESSEUR POLLAK, Comité Scientifique de France Parkinson 

Ne soyons pas victimes des effets indésirables d'une classe de médicaments efficaces.
Les agonistes dopaminergiques : en PDF ci-dessus, la brochure Affsaps.
Sachons les maîtriser.
Si vous avez des comportements anormaux,
il faut absolument en référer au médecin traitant, immédiatement.

4 conseils fondamentaux aux patients parkinsoniens :
1) L-dopa et agonistes dopaminergiques ont une efficacité prouvée sur l'état moteur du parkinsonien.
2) Néanmoins, à doses excessives, chez certains patients, les agonistes dopaminergiques et, dans une moindre mesure, la L-dopa, peuvent entraîner des troubles comportementaux redoutables : compulsions d'achat, addiction au jeu, hypersexualité..., mettant en danger la vie personnelle et familiale du patient.
3) Si vous ou votre entourage remarquez un changement de votre comportement, voire de votre personnalité, signalez-le immédiatement à votre médecin traitant. Ne laissez pas s'installer un déséquilibre dans votre vie. Un ajustement de dose est nécessaire.
4) Attention, toute modification de traitement ne peut se faire que sur avis médical.

 La démarche France Parkinson : vous informer
- dans le prochain numéro de l'écho : un article complet de Pierre Pollak.
- la coopération actuelle à une fiche sur les effets secondaires des médicaments en collaboration avec l'AFSSAPS agence du médicament.

 
 Vous pouvez aussi déclarer vos effets secondaires sur le site de l'AFFSAPS

http://www.afssaps.fr/Activites/Comment-signaler-ou-declarer/Effet-indesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament-Pharmacovigilance/%28offset%29/0